Fiche d'inscription en ligne - Services de sages-femmes

Prénom et nom de famille

Adresse courriel

Langue de préférence pour le suivi

Français

Anglais

Numéro d'assurance maladie

Date d'expiration de votre carte d'assurance maladie (Année/Mois)

Lieu de naissance

Nom et prénom de votre mère

Nom et prénom de votre père

Nom et prénom de votre partenaire

Vos coordonnées

Adresse

Ville

Code postal

Téléphone

Date du premier jour des dernières menstruations

Date prévue de l'accouchement

Nombre d'accouchement(s)

Nombre de grossesse(s) antérieure(s)

Nombre de césarienne(s) antérieure(s)

Avez-vous déjà eu un suivi avec sage-femme?

Avez-vous été référé aux services de sage-femme par l'infirmière de Ma Grossesse?

Oui

Non

Avez-vous des précisions importantes liées à votre santé, si oui, quelles sont-elles?

Prenez-vous des médicaments, si oui, lesquels?

Nom du médecin de famille

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Téléphone de la clinique médicale

Fax de la clinique médicale

Informations sur votre obstétricien

Nom de l'obstétricien

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Téléphone de la clinique de votre obstétricien

Fax de la clinique de votre obstétricien

Informations sur votre pharmacie

Nom de votre pharmacie

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Fax de la pharmacie