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Formulaire de réclamation des déplacements électifs (et cas particuliers)

CISSS de la Montérégie-Ouest

Le formulaire de réclamation des déplacements électifs (et cas particuliers) permet de connaitre les compensations et les montants offerts dans le cadre de la Politique de déplacement des usagers.

Celui-ci contient les critères d’admissibilité et les modalités d’application. Il doit être rempli et signé par : 

  • l’usager ou son répondant;
  • le médecin référent ET le médecin consulté.