Dans le but de faciliter l’accès aux services psychosociaux qu’offrent nos directions-programmes de la première ligne, nous mettons à la disposition de nos partenaires internes et externes cette plateforme qui permet de remplir un formulaire informatisé afin d’adresser une demande de soins et services au CISSSMC. Il vous permet d’effectuer des références aux guichets d’accès suivants :
- Guichet jeunesse (Jeunes en difficultés, Santé mentale jeunesse, Agir-tôt)
- Accueil, analyse, orientation et référence (AAOR), Services psychosociaux généraux adultes (SGA) et Services de proximité en dépendance
- Guichet d’accès en santé mentale adulte (GASMA)
- Déficience intellectuelle, trouble du spectre de l’autisme et déficience physique (DI-TSA-DP)
- Soutien à domicile (SAD) (pour la clientèle non-ambulatoire)
- Programme OLO-services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE)
Les trajectoires et offres de services déjà établies avec les différents guichets demeurent en fonction et doivent être respectées.
- Pour les intervenants et professionnels
Formulaire informatisé pour les demandes de services psychosociaux au CISSS de la Montérégie-Centre
La version informatisée (électronique) de ce formulaire de référence requiert que votre système informatique soit muni des dernières versions des navigateurs, Google Chrome, Firefox ou Edge.Ce formulaire informatisé et interactif permet aux intervenants, professionnels et aux partenaires communautaires et intersectoriels de référer un usager qui nécessite des soins et services psychosociaux.
Afin que votre référence soit traitée par le guichet concerné dans les meilleurs délais, il est nécessaire de remplir tous les champs obligatoires en y inscrivant les informations requises et de joindre, s’il y a lieu, les documents et rapports requis.
Il est de votre responsabilité d'informer l'usager ou son représentant légal de cette demande de service, de vous assurer de son consentement et de l’inscrire dans le formulaire. L’autorisation est valable pour une période de 90 jours et peut être révoquée en tout temps.
Des explications sur des rubriques spécifiques sont disponibles lorsque vous cliquez sur l'icône
Le formulaire informatisé est une adaptation du Formulaire de demande unique qui a été développé par le CISSS de l’Outaouais.
- Pour l’usage exclusif des médecins et des infirmières praticiennes spécialisées (IPS)
Formulaire « Demande médicale pour les services psychosociaux de la première ligne au CISSS de la Montérégie-Centre »
Ce formulaire unique (version imprimable et version PDF dynamique) vous permettra d’effectuer une référence médicale aux guichets d’accès pour les services psychosociaux de la première ligne ainsi que pour une consultation en psychiatrie. Il facilite la référence aux services et permet de tenir compte des besoins et particularités des usagers référés.
Veuillez fournir toutes les informations nominatives nécessaires pour le traitement de la demande et remplir toutes les sections concernant la situation et les besoins de l’usager que vous référez. Certaines questions doivent être répondues seulement pour les usagers de moins de 18 ans et pour les guichets SAD, OLO-SIPPE et DI-TSA-DP. La dernière page du formulaire contient des consignes importantes ainsi que les adresses courriels des différents guichets d’accès auxquels acheminer le formulaire.
Si vous ne savez pas vers quelle direction-programmes vous devez orienter votre référence, veuillez choisir le guichet « AAOR/Services généraux adulte/ Services de proximité en dépendance. » L’intervenant responsable s'assurera que le formulaire est traité par le guichet approprié. Si l’usager nécessite des services de la part de différentes directions-programmes, veuillez choisir le guichet d’accès qui correspond le mieux à la référence.
Il est de votre responsabilité d'informer l'usager ou son représentant légal de cette demande de service, de s'assurer de son consentement et de l’inscrire dans le formulaire. L’autorisation est valable pour une période de 90 jours et peut être révoquée en tout temps.
Afin que votre référence soit traitée par le guichet concerné dans les meilleurs délais, il est nécessaire de remplir tous les champs obligatoires en y inscrivant les informations requises et de joindre, s’il y a lieu, les documents et rapports requis.